O Efeito Dominó na Operação e Manutenção (O&M): Normalização de Desvios, Fatores Humanos e Risco Operacional

O Efeito Dominó na Operação e Manutenção (O&M): Normalização de Desvios, Fatores Humanos e Risco Operacional

02 out, 2026

Lysara Jacó Pinheiro

artigo de opinião escrito por Lysara Jacó Pinheiro

O setor energético brasileiro passa por transformações estruturais decorrentes da transição energética. Diante da rápida expansão da matriz eólica, as geradoras demandam máxima eficiência e disponibilidade operacional para assegurar a competitividade mercadológica e o retorno sobre o investimento. Contudo, essa pressão por produtividade constante pode pavimentar o caminho para um dos riscos mais silenciosos e letais da gestão de ativos: a normalização de desvios. A garantia de um futuro sustentável para a indústria eólica no Brasil dependerá não apenas de inovações tecnológicas e sistemas preditivos, mas, fundamentalmente, da adoção de uma cultura de segurança e confiabilidade que incorpore princípios para evitar que a flexibilização rotineira de procedimentos culmine em falhas catastróficas.

O conceito de normalização do desvio foi formulado por Diane Vaughan a partir de sua análise sociológica do desastre do ônibus espacial Challenger e consolidado em sua obra de 1996, e revela como práticas arriscadas passam a ser aceitas rotineiramente por equipes técnicas e gerenciais quando não resultam em acidentes imediatos. Com o tempo, o desvio torna-se a nova norma. Esse fenômeno dialoga de forma direta com a Teoria do Queijo Suíço, concebida pelo psicólogo James Reason. Segundo Reason, os grandes acidentes organizacionais raramente decorrem de uma única causa. Eles acontecem quando falhas ativas, como erros ou violações cometidos no dia a dia, combinam-se a condições latentes de natureza organizacional ou de projeto, transpassando todas as barreiras de defesa do sistema.

Com o tempo, o desvio torna-se a nova norma.

As consequências de ignorar esses princípios são evidentes em indústrias de alta complexidade. O acidente nuclear de Three Mile Island (1979) evidenciou como limitações de interface homem-máquina, instrumentação de difícil interpretação, decisões operacionais e deficiências procedimentais podem interagir durante uma condição anormal. No cenário nacional recente, as investigações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), a exemplo do relatório final sobre a queda do voo 2283 da Voepass, reforçam a importância de observar rigorosamente as relações causais e os fatores contribuintes sustentados nos documentos oficiais, evidenciando que uma cultura organizacional fragilizada pode criar um ambiente de segurança severamente degradado.

O segmento de geração eólica opera sob uma dinâmica de risco semelhante. Turbinas indisponíveis representam perda imediata de receita, redução do fator de capacidade e risco de exposição contratual ou penalidades, a depender da estrutura do PPA, bem como de questões regulatórias. Sob a ótica econômica, a pressão por maximizar a disponibilidade técnica e capturar o potencial de geração nos períodos de recurso eólico favorável é inerente à competitividade do mercado. Contudo, o perigo real surge quando indícios de degradação dos equipamentos ou falhas potenciais são normalizados, multiplicando o risco de culminar em uma falha catastrófica.

Para além dos fatores comportamentais, o impacto severo que uma ocorrência grave impõe à operação — mesmo quando originada por uma falha física de componente — pode ser observado no caso dos ativos da Enel Green Power. A Agência Nacional de Energia Elétrica (ANEEL) suspendeu parcialmente a operação de um parque eólico na Bahia após o colapso estrutural de um aerogerador. A investigação técnica indicou que a infiltração de água entre as faces do flange da torre comprometeu o pré-tensionamento da conexão parafusada, fragilizando a integridade estrutural até provocar o sinistro. O episódio ilustra as consequências que a perda de integridade estrutural de um ativo crítico pode impor à operação e o nível de comprovação técnica exigido para seu retorno operacional. Casos dessa natureza exigem estrito cumprimento dos requisitos da Resolução Normativa nº 1.029 da ANEEL, que disciplina as ocorrências graves e a indisponibilidade prolongada, impondo procedimentos de fiscalização rigorosos, possibilidade de sanções administrativas e o risco de interdição prolongada das instalações.

Diante de cenários críticos como esse, retoma-se a importância de fortalecer ativamente a cultura de segurança e a confiabilidade operacional. Para mitigar a complacência frente aos desvios, é imperativo transpor os conceitos da gestão de fatores humanos para a prática operacional, alinhando-os aos protocolos de rotina de O&M. A publicação API Publication 770 oferece diretrizes importantes sobre o tema. Embora desenvolvida para indústrias de processo, seus princípios de fatores humanos e redução do erro oferecem referências conceituais transferíveis para ambientes de O&M em geração renovável. Conforme abordado pela especialista Juliana Farah em artigo publicado na Revista ABRAMAN, o erro do operador ou do técnico de manutenção em uma atividade pode traduzir-se como o sintoma de um sistema organizacional deficiente, cuja raiz pode decorrer de fatores como sobrecarga, fadiga ou procedimentos dúbios.

É de suma importância garantir a manutenção da cultura organizacional, deslocando o foco do modelo centrado na culpa para o paradigma da Cultura Justa (Just Culture). A Cultura Justa, apoiada por segurança psicológica, favorece reporte, aprendizado e responsabilização equilibrada, sem eliminar a responsabilização por condutas deliberadamente negligentes. Nesse cenário, os colaboradores sentem-se encorajados a reportar desvios e possuem autonomia para paralisar um equipamento sob suspeita de falha estrutural, sem o temor de represálias.

O crescimento acelerado das energias renováveis no Brasil exige um nível elevado de maturidade na gestão de ativos. A normalização de desvios desgasta as margens de segurança de forma silenciosa, criando condições latentes e fatores contribuintes capazes de participar da cadeia causal de eventos futuros. Ao discutir as lições aprendidas em cenários críticos, as pesquisas aplicadas à indústria eólica têm a oportunidade de consolidar processos combinando inteligência de dados à maturidade comportamental. A confiabilidade de um sistema de O&M é resultado da interação entre integridade física dos ativos, qualidade dos processos, eficácia das barreiras, fatores humanos e condições organizacionais, e essa integração é o alicerce para uma operação segura e sustentável no longo prazo.

Referências

API – AMERICAN PETROLEUM INSTITUTE. API Publication 770: A Manager’s Guide to Reducing Human Errors – Improving Human Performance in the Process Industries. Washington, DC: API, 2001.

BRASIL. Agência Nacional de Energia Elétrica (ANEEL). Resolução Normativa nº 1.029, de 11 de janeiro de 2023. Estabelece os procedimentos e requisitos relativos à indisponibilidade de instalações de transmissão e distribuição de energia elétrica e outras providências. Brasília: ANEEL, 2023.

BRASIL. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). Relatório Final de Investigação – Voo 2283. Brasília: Força Aérea Brasileira, 2026.

BRASIL. Força Aérea Brasileira. FAB divulga relatório final do acidente da aeronave de matrícula PS-VPB. Brasília: FAB, 2026. Disponível em: https://www.fab.mil.br/noticia/aviacao/20111/2026/07/fab-divulga-relatorio-final-do-acidente-da-aeronave-de-matricula-ps-vpb/. Acesso em: 26 jul. 2026.

FARAH, Juliana. Confiabilidade Humana nas organizações contemporâneas. Revista ABRAMAN, Rio de Janeiro, v. 15, n. 55, mar. 2026. Disponível em: https://abramanoficial.org.br/publicacoes/revista/Revista-ABRAMAN_55_MAR2026_SITE. Acesso em: 26 jul. 2026.

MEGAWHAT. Aneel suspende parcialmente eólica da Enel por infiltração. MegaWhat, São Paulo, 2023. Disponível em: https://megawhat.uol.com.br/destaques-do-diario/aneel-suspende-parcialmente-eolica-da-enel-por-infiltracao/. Acesso em: 26 jul. 2026.

MEGAWHAT. Após colapso, Enel é autorizada a retomar operação de eólica na Bahia. MegaWhat, São Paulo, 2023. Disponível em: https://megawhat.uol.com.br/geracao/apos-colapso-enel-e-autorizada-a-retomar-operacao-de-eolica-na-bahia/. Acesso em: 26 jul. 2026.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Burlington: Ashgate, 1997.

VAUGHAN, Diane. The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. Chicago: University of Chicago Press, 1996.

WORLD NUCLEAR ASSOCIATION. Three Mile Island accident. Londres: WNA, 2022. Disponível em: https://world-nuclear.org/information-library/safety-and-security/safety-of-plants/three-mile-island-accident. Acesso em: 26 jul. 2026.

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